Réévaluation des critères d'admissibilité au palivizumab (SynagisMC) pour la prévention des infections graves par le virus respiratoire syncytial chez l'enfant / Reassessment of palivizumab eligibility criteria (Synagis™) for the prevention of serious viral infections respiratory syncytial in children

INTRODUCTION: En vue d'optimiser l'usage du palivizumab et de déterminer ensuite le budget à y attribuer, le MSSS a demandé à l'INESSS de réviser les critères d'admissibilité du programme québécois d'immunoprophylaxie par le palivizumab. Le palivizumab (SynagisMC) est un agent d'immunisation passive, plus précisément un anticorps monoclonal humain (IgG1κ), qui agit en neutralisant le VRS et en inhibe la fusion avec la cellule. Il est commercialisé sous forme de solution pour injection par voie intramusculaire. Il est indiqué pour la « prévention d'affections graves des voies respiratoires inférieures causées par le virus respiratoire syncytial (VRS) chez les enfants hautement susceptibles de contracter une infection par le VRS. Soulignons que le palivizumab n'empêche pas la transmission du VRS; il influe plutôt sur le risque de voir une infection par le VRS s'aggraver au point d'entraîner une hospitalisation de l'enfant qui en est atteint. Le VRS est la principale cause d'affections des voies respiratoires inférieures, notamment la bronchiolite et la pneumonie, chez les jeunes enfants. Leur incidence est à son pic chez les nourrissons âgés de 2 à 6 mois et il infecte presque tous les enfants avant l'âge de 2 ans, lors d'épidémies annuelles sévissant généralement, au Québec, de la mi-novembre à la fin avril. Le traitement des enfants qui en sont atteints consiste principalement à soulager les symptômes. La primo-infection ne confère pas une immunité protectrice et, donc, une réinfection est possible durant la même saison ou les saisons subséquentes. Environ 1 à 2 % des enfants atteints de bronchiolite seront malades au point de devoir être hospitalisés afin de recevoir de l'oxygénothérapie ou des soins d'appoint. Les frais d'hospitalisation représentent plus de la moitié du fardeau économique associé au VRS chez les enfants âgés de moins de 4 ans. La documentation scientifique rapporte que certaines populations d'enfants risquent plus que d'autres d'être hospitalisées, de séjourner plus longtemps à l'hôpital ou d'être admises dans une unité de soins intensifs. Il s'agit notamment de certains bébés prématurés, d'enfants atteints de dysplasie bronchopulmonaire, de maladie pulmonaire chronique du nouveau-né ou d'une cardiopathie congénitale dont les conséquences hémodynamiques sont cliniquement significatives. Parmi les enfants hospitalisés, certains peuvent avoir des séquelles à long terme. Toutefois, les décès sont rares. Un programme d'immunoprophylaxie est en vigueur au Québec depuis plusieurs années. Il cible les populations pédiatriques jugées les plus à risque de complications en cas d'infection des voies respiratoires par le VRS. L'objectif du présent rapport est de faire état des recommandations de l'INESSS concernant la mise à jour des critères d'admissibilité à ce programme en vue de la saison 2020-2021 et des modalités d'administration du palivizumab, en tenant compte de l'évolution de la science et de la pratique clinique. MÉTHODOLOGIE: L'INESSS a procédé à des travaux relatifs à la réévaluation des critères d'admissibilité au palivizumab pour la prévention des infections graves des voies respiratoires par le VRS chez l'enfant. À cette fin, le cadre d'évaluation retenu s'inspire de celui établi relativement à l'évaluation des médicaments aux fins d'inscription sur les listes des médicaments assurés au Québec. En effet, il inclut les volets de la valeur thérapeutique, de la justesse du prix et du rapport entre le coût et l'efficacité du produit, des conséquences sur la santé de la population et sur les autres composantes du système de santé et des services sociaux et celui des autres considérations, notamment de nature éthique ou sociétale. Il s'agit d'une démarche rigoureuse qui permet de formuler des recommandations fondées sur des données scientifiques, en plus des données expérientielles des cliniciens et des parents d'enfants. Ainsi, cela augmente les chances que la communauté médicale adhère à ces recommandations et que la population soit réceptive aux changements, le cas échéant. JUSTESSE DU PRIX: Le prix de vente d'une fiole de 50 mg et de 100 mg de palivizumab est respectivement de 752,30 $ et de 1 504,50 $. En considérant une administration tous les mois pour une saison d'une durée de 5 mois, le coût de traitement du palivizumab est de 4 739 $ pour un bébé de 4,2 kg, soit le poids moyen des bébés inscrits au registre canadien du palivizumab (registre CARESS) pour les saisons 2013-2014 et 2014-2015. À noter que les pertes en médicament n'ont pas été considérées, compte tenu du fait qu'en pratique, les cliniciens administrent la prophylaxie en groupe chez les bébés afin d'éviter ces pertes. RAPPORT ENTRE LE COÛT ET L'EFFICACITÉ: Du point de vue pharmacoéconomique, compte tenu du fait que l'INESSS recommande le maintien de l'abrogation du critère d'admissibilité au palivizumab pour les bébés prématurés nés de 33 à 35 SG, à la suite de l'évaluation réalisée par les membres du groupe d'experts et du CSEMI, l'évaluation de l'efficience du produit n'a pas été réalisée. En ce qui concerne les autres critères d'admissibilité, lesquels portent notamment sur la population d'enfants du Nunavik nés à terme, ils sont tous maintenus. Il est important de souligner que lors de la réévaluation des critères d'admissibilité au palivizumab en août 2016, il n'avait pas été possible d'évaluer l'efficience de ce produit chez ces différentes populations. Cela s'expliquait notamment par la faiblesse ou l'absence de preuves cliniques suffisamment robustes pour être introduites dans le modèle pharmacoéconomique. À noter qu'en raison de constats similaires quant à la qualité des études analysées dans les présents travaux, il n'a pas été davantage possible d'évaluer l'efficience du palivizumab. CONCLUSION: Le mode d'évaluation qu'adopte usuellement l'INESSS pour les médicaments à inscrire sur les listes des médicaments présente des défis dans le cas d'un produit comme le palivizumab. Il s'est avéré que les études répertoriées sont, en grande majorité, des études rétrospectives de faible niveau de preuve, dont la plupart incluent un faible nombre de patients. De surcroît, l'usage du palivizumab n'est pas documenté en ce qui concerne certaines populations pédiatriques. L'INESSS, conformément à ses modalités d'évaluation des médicaments [INESSS 2018], a procédé à l'évaluation des données scientifiques à l'aide d'un groupe d'experts, et en considérant les données expérientielles rapportées par les parents. Parmi les recommandations finales résumées au début du rapport, l'INESSS souhaite, pour conclure, mettre l'accent sur les points suivants: La revue systématique indique une absence de données cliniques concernant certaines des populations ciblées, de même que la présence d'un très faible nombre d'études de qualité. La grande majorité des études répertoriées sont rétrospectives et de faible niveau de preuve; elles ont été effectuées à partir de dossiers médicaux ou de données de facturation. La plupart de ces études incluent un petit nombre de patients dont l'AG à la naissance est très variable. L'abrogation du critère concernant les bébés prématurés nés de 33 à 35 SG doit être maintenue. L'étude analysée, réalisée au Québec, présente trop de limites pour permettre de recommander la réintroduction d'un critère d'admissibilité pour ces enfants. Le critère d'admissibilité ciblant les enfants du Nunavik nés à terme doit être maintenu. Ce maintien doit s'accompagner d'améliorations du fonctionnement global du système : des ressources supplémentaires doivent être déployées afin d'assurer l'inclusion et l'acceptation des populations ciblées, d'optimiser l'implantation et l'adhésion au traitement, sans affecter les ressources dédiées aux autres programmes de santé publique. De plus, le financement dédié à l'évaluation de l'efficacité du palivizumab chez cette population devrait être prolongé. L'évaluation des répercussions personnelles et financières sur les familles et sur le système de santé (hospitalisations et transferts) est souhaitable. Par ailleurs, une meilleure coordination avec les membres des communautés devrait être mise de l'avant, de façon à optimiser la prophylaxie. L'INESSS préconise le maintien des modalités d'administration du palivizumab en vigueur, notamment la poursuite des mesures ayant pour but de favoriser l'efficacité du palivizumab. Compte tenu de la recommandation de maintien des critères d'admissibilité du palivizumab et de la qualité insuffisante des données répertoriées dans les présents travaux, il n'y a pas lieu d'effectuer une évaluation du rapport entre le coût et l'efficacité chez les différentes populations d'intérêt. L'impact financier net demeure nul puisque les coûts d'acquisition du palivizumab sont déjà engagés.

Prévention d'événements cardiovasculaires et innocuité des inhibiteurs du SGLT2 comparativement aux inhibiteurs de la DPP-4 en contexte réel chez les personnes atteintes de diabète de type 2 / Prevention of cardiovascular events and safety of SGLT2 inhibitors compared to DPP-4 inhibitors in a real-world setting in patients with type 2 diabetes

INTRODUCTION: Les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2) constituent une nouvelle classe d'antidiabétiques oraux. Des essais comparatifs à répartition aléatoire ont indiqué qu'ils réduisaient le risque d'événements cardiovasculaires majeurs (ECM) chez les personnes atteintes de diabète de type 2. Plusieurs avis de sécurité entourant leur utilisation ont été émis, concernant notamment un risque accru d'infection sévère des voies urinaires, d'acidocétose diabétique et d'amputation des membres inférieurs. Toutefois, le risque d'événements cardiovasculaires ainsi que l'innocuité associés à leur utilisation dans un contexte de vie réelle demeurent incertains. MÉTHODOLOGIE: Une étude de cohorte rétrospective multicentrique a été menée à l'aide des bases de données médico-administratives provenant de sept provinces canadiennes et de la base de données cliniques du Clinical Practice Research Datalink du Royaume-Uni. L'utilisation des trois nouvelles classes de médicaments antidiabétiques, soit les inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4), les inhibiteurs du SGLT2 et les analogues du glucagon-like peptide-1 (GLP-1), a été décrite pour les nouveaux utilisateurs entre 2016 et 2018. Une approche méthodologique incluant à la fois les nouveaux utilisateurs incidents et les nouveaux utilisateurs prévalents a permis de comparer les inhibiteurs du SGLT2 aux inhibiteurs de la DPP-4 quant au risque d'événements cardiovasculaires ainsi qu'à l'innocuité associés à leur utilisation. Les utilisateurs du SGLT2 ont été appariés à des utilisateurs de DPP-4 sur la base du score de propension le plus proche et selon un niveau comparable de traitement du diabète. Le critère d'évaluation principal était un ECM, défini comme un critère composite de l'infarctus du myocarde, de l'accident vasculaire cérébral ischémique ou d'un décès d'origine cardiovasculaire. Les critères secondaires comprenaient chacun des critères individuels des ECM en plus de la mortalité toutes causes confondues et d'une hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Les critères secondaires visant à évaluer l'innocuité étaient l'urosepsie, l'acidocétose diabétique et l'amputation des membres inférieurs. Une cohorte a été créée pour l'ensemble des critères d'évaluation cardiovasculaire ainsi que pour chacun des trois critères d'évaluation portant sur l'innocuité. L'incidence de la gangrène de Fournier a également été évaluée de manière descriptive. Un modèle à risques proportionnels de Cox a été utilisé pour estimer les rapports de risques instantanés (RRI) ajustés et leurs intervalles de confiance (IC) à 95 % comparant l'utilisation des inhibiteurs du SGLT2 à celle des inhibiteurs de la DPP-4 selon une approche dite « telle que traitée dans la réalité ¼. Les analyses ont été réalisées pour chaque critère et dans chacune des régions participantes. Les résultats des sept provinces canadiennes et ceux provenant du Royaume-Uni ont ensuite été regroupés à l'aide d'une méta-analyse utilisant un modèle à effets aléatoires. RÉSULTATS: Entre le 1er janvier 2016 et le 30 juin 2018, un total de 2 175 815 utilisateurs de médicaments antidiabétiques ont été identifiés, dont 166 722 nouveaux utilisateurs d'un inhibiteur du SGLT2 et 194 070 nouveaux utilisateurs d'un inhibiteur de la DPP-4. Parmi les utilisateurs de SGLT2, 36,0 % ont amorcé un traitement avec l'empagliflozine, 33,4 % avec la dapagliflozine et 30,6 % avec la canagliflozine. La proportion de nouveaux utilisateurs de DPP-4 ou de SGLT2 était généralement similaire entre les régions. Certaines variations dans les caractéristiques des nouveaux utilisateurs ont été observées entre les trois classes d'antidiabétiques et entre les régions à l'étude. Au total, 209 867 nouveaux utilisateurs de SGLT2 ont été appariés à 209 867 utilisateurs de DPP-4. Une diminution du risque d'ECM a été observée chez les personnes recevant un inhibiteur du SGLT2 comparativement à celles recevant un inhibiteur de la DPP-4 (RRI : 0,76; IC à 95 % : 0,69-0,84). Une diminution du risque a également été observée pour la mortalité toutes causes confondues (RRI : 0,60; IC à 95 % : 0,54-0,67) et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque (RRI : 0,43; IC à 95 % : 0,37-0,51). Des résultats comparables ont été observés pour chacun des critères individuels des ECM. Une diminution du risque d'urosepsie a été observée chez les personnes recevant un inhibiteur du SGLT2 par rapport à celles recevant un inhibiteur de la DPP-4 (RRI : 0,58; IC à 95 % : 0,42-0,80). Le taux d'incidence brut de la gangrène de Fournier était similaire chez les utilisateurs de SGLT2 et de DPP-4 (0,08 contre 0,14 par 1 000 personnesannées). L'utilisation d'un inhibiteur du SGLT2 était également associée à un risque accru d'acidocétose diabétique comparativement à l'utilisation d'un inhibiteur de la DPP-4 (RRI : 2,85; IC à 95 % : 1,99-4,08). Aucune différence n'a cependant été observée pour le risque d'amputation des membres inférieurs entre ces deux classes de médicaments (RRI : 0,88; IC à 95 % : 0,71-1,09). CONCLUSIONS: Dans cette large étude de cohorte rétrospective multicentrique, l'utilisation d'un inhibiteur du SGLT2 est associée à une diminution du risque d'ECM comparativement à l'utilisation d'un inhibiteur de la DPP-4 chez les personnes atteintes de diabète de type 2. Des résultats comparables ont été observés pour les critères individuels des ECM, la mortalité toutes causes confondues et l'insuffisance cardiaque. L'utilisation d'un inhibiteur du SGLT2 est également associée à une diminution du risque d'urosepsie, mais à une augmentation du risque d'acidocétose diabétique. Aucune différence significative n'a été observée entre les utilisateurs de SGLT2 et de DPP-4 concernant l'amputation des membres inférieurs.

INTRODUCTION: Sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT2) inhibitors are a novel class of oral antidiabetics. Randomized controlled trials have shown that they reduce the risk of major adverse cardiovascular events (MACE) in patients with type 2 diabetes. A number of safety advisories concerning their use have been issued, specifically with regard to an increased risk of severe urinary tract infection, diabetic ketoacidosis and lower extremity amputation. However, the risk of cardiovascular events and the safety associated with the use of these inhibitors in a real-world setting remain uncertain. METHODOLOGY: A multicentre retrospective cohort study was conducted using medical administrative databases from seven Canadian provinces and the UK Clinical Practice Research Datalink clinical database. The use of the three novel classes of antidiabetic drugs, dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitors, SGLT2 inhibitors and glucagon-like peptide-1 (GLP-1) agonists, is described for new users between 2016 and 2018. A methodological approach including both incident and prevalent new users was used to compare SGLT2 inhibitors with DPP-4 inhibitors in terms of the risk of cardiovascular events and the safety associated with their use. SGLT2 users were matched to DPP-4 users based on the nearest propensity score and a comparable level of diabetes treatment. The primary endpoint was MACE, defined as a composite of myocardial infarction, ischemic stroke, or cardiovascular death. The secondary endpoints included each of the individual MACE endpoints in addition to all-cause mortality and hospitalization for heart failure. The secondary endpoints for evaluating safety were urosepsis, diabetic ketoacidosis, and lower extremity amputation. A cohort was created for all the cardiovascular endpoints and for each of the three safety endpoints. The incidence of Fournier's gangrene was evaluated descriptively. A Cox proportional risk model was used to estimate the adjusted hazard ratios (aHRs) and their 95% confidence intervals (CIs) comparing the use of SGLT2 inhibitors with that of DPP-4 inhibitors using an as-treated approach. Analyses were performed for each endpoint and for each of the participating jurisdictions. The results from the seven Canadian provinces and those from the United Kingdom were then pooled using random-effects meta-analysis. RESULTS: A total of 2,175,815 antidiabetic users were identified for the period from January 1, 2016 to June 30, 2018, including 166,722 new SGLT2 inhibitor users and 194,070 new DPP-4 inhibitor users. Among SGLT2 users, 36.0% initiated treatment with empagliflozin, 33.4% with dapagliflozin and 30.6% with canagliflozin. The proportions of new DPP-4 and new SGLT2 users were generally similar across the jurisdictions. Certain differences in the new users' characteristics were observed between the three classes of antidiabetics na between the jurisdictions involved. In all, 209,867 new SGLT2 users were matched to 209,867 DPP-4 users. A decrease in the risk of MACE was observed in the patients receiving an SGLT2 inhibitor compared with those receiving a DPP-4 inhibitor (HR: 0.76; 95% CI: 0.69-0.84). A decreased risk was also observed for all-cause mortality (HR: 0.60; 95% CI: 0.54-0.67) and hospitalizations for heart failure (HR: 0.43; 95% CI: 0.37- 0.51). Comparable results were obtained for each of the individual MACE endpoints. A decreased risk of urosepsis was observed in patients receiving an SGLT2 inhibitor compared to those receiving a DPP-4 inhibitor (HR: 0.58; 95% CI: 0.42-0.80). The crude incidence rate of Fournier's gangrene was similar in the SGLT2 and DPP-4 users (0.08 versus 0.14 per 1,000 person-years). Additionally, the use of an SGLT2 inhibitor was associated with an increased risk of diabetic ketoacidosis compared to the use of a DPP4 inhibitor (HR: 2.85; 95% CI: 1.99-4.08). However, no difference between these two classes of drugs was observed for the risk of lower extremity amputation (HR: 0.88; 95% CI: 0.71-1.09). CONCLUSIONS: In this large, multicentre retrospective cohort study, the use of an SGLT2 inhibitor was associated with a decreased risk of MACE relative to the use of a DPP-4 inhibitor in patients with type 2 diabetes. Comparable results were observed for the individual MACE endpoints, all-cause mortality, and heart failure. The use of an SGLT2 inhibitor was also associated with a decreased risk of urosepsis but an increased risk of diabetic ketoacidosis. No significant differences were found between the SGLT2 users and DPP-4 users in terms of lower extremity amputations.

Profil évolutif de l'utilisation et des résultats cliniques de l'implantation valvulaire aortique par cathéter (TAVI) au Québec: évaluation en contexte réel de soins de 2013 à 2018 / Evolving portrait of the use and clinical outcomes of transcatheter aortic valve implantation (TAVI) in Québec: an evaluation in the real-world context of care, 2013 TO 2018

PRINCIPAUX CONSTATS: STRUCTURE ORGANISATIONNELLE: Le nombre d'interventions TAVI réalisées au Québec a augmenté de 294 en 2013- 2014 à 526 en 2017-2018, pour atteindre 30 % de tous les remplacements valvulaires aortiques (TAVI et RVA ± PAC); Le taux d'interventions TAVI, de 49 par million d'habitants en 2017-2018, suit la moyenne canadienne, mais demeure inférieur à celui observé en Ontario et en Colombie-Britannique; Depuis 2014-2015, tous les centres pratiquant des TAVI atteignent le volume minimal annuel recommandé en 2017 de 30 interventions [INESSS, 2017a]; La moitié des cardiologues interventionnistes pratiquant des TAVI au Québec ont effectué moins de 20 interventions par année, soit le volume minimal d'opérateur actuellement recommandé [INESSS, 2017a]. CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS: Une proportion importante des patients sélectionnés pour être traités par TAVI au Québec étaient âgés de plus de 85 ans et souffraient de comorbidités importantes et de symptômes limitant significativement l'activité physique (classes III et IV de la NYHA). PROCESSUS DE SÉLECTION DES PATIENTS ET DÉLAIS D'ATTENTE: Les processus de documentation se sont améliorés, notamment en ce qui a trait à: o la documentation du score de la STS (Society of Thoracic Surgery, mesure du risque prédit de mortalité opératoire) qui s'est améliorée d'une proportion de 50 % des patients en 2013-2014 à 72 % en 2017-2018; o la documentation d'une décision thérapeutique prise par une équipe multidisciplinaire qui est passée d'une proportion de 0 % des patients en 2013-2014 à 92 % en 2017-2018; o la documentation des dates nécessaires à la mesure des délais d'attente. En 2017-2018, la date de référence et la date de la décision thérapeutique par l'équipe multidisciplinaire étaient documentées chez plus de 9 patients sur 10. Délais d'attente: Depuis 2015-2016, le délai médian d'évaluation du patient (entre la référence et la décision thérapeutique) est d'environ 60 jours et suit la médiane canadienne. Le délai médian entre la décision relative au traitement et l'intervention a diminué depuis 2015-2016 à 32 jours en 2017-2018, ce qui est en deçà de la médiane canadienne de 56 jours. PROCESSUS DE SOINS LIÉS À L'INTERVENTION TAVI: À l'échelle provinciale, l'approche TAVI par voie d'accès transfémorale est la plus fréquemment utilisée (79 % des interventions en 2017-2018); Actuellement, deux grandes catégories de valves sont utilisées au Québec chez plus de 95 % des patients, c'est-à-dire le « balloon-expandable ¼ et le « selfexpandable ¼. Toutefois, ces deux catégories de valves sont en évolution technique constante et d'autres types de valves continuent d'émerger; Au moins deux opérateurs étaient présents dans la salle d'hémodynamie ou hybride durant l'intervention dans 88 % des interventions TAVI, en 2017-2018. Dans la majorité de ces cas, au moins un chirurgien cardiaque jouait le rôle de professionnel responsable ou de soutien pour la réalisation de l'intervention. PRINCIPAUX ÉVÈNEMENTS INDÉSIRABLES ET DURÉE DU SÉJOUR: De façon générale, l'incidence d'évènements indésirables péri et post-intervention a diminué avec le temps au Québec; L'incidence de conversion urgente vers un RVA est passée de 3 % en 2013-2014 à 0,2 % en 2017-2018, et la proportion de patients ayant plus d'une valve déployée a diminué de 7 % à 1 %; La proportion des patients ayant eu un saignement majeur a diminué de 13 % en 2013-2014 à 6 % en 2017-2018 (p < 0,05), avec une diminution de la variabilité des résultats entre les six programmes TAVI. La fréquence de transfusion pendant le séjour hospitalier (avant ou après l'intervention) a également diminué de 30 % en 2013-2014 à 16 % en 2017-2018 (p < 0,05); La fréquence d'implantation d'un nouveau stimulateur cardiaque permanent s'est maintenue au fil des années au niveau provincial, représentant 17 % des cas en 2017-2018, avec une variabilité observée selon les centres et les différents types de valves; L'incidence d'accidents vasculaires cérébraux (AVC) intrahospitaliers s'est maintenue entre 2,2 % et 4,4 %; La durée médiane du séjour hospitalier au centre d'interventions TAVI a diminué de 5 à 3 jours entre 2013-2014 et 2017-2018. La durée médiane pour la dernière année d'observation était de 2 jours chez les patients traités par voie transfémorale, la voie la plus fréquemment utilisée, et de 5 jours pour ceux traités par une autre voie d'accès. RÉSULTATS CLINIQUES: La proportion de patients de retour au domicile suivant le congé hospitalier a augmenté, passant de 74 % en 2013-2014 à environ 80 % en 2017-2018. Parallèlement, on observe une diminution de la proportion de patients décédés à l'établissement de l'intervention TAVI (de 6,5 % à 1,9 %), ou transférés vers un centre de soins de longue durée (de 5 % à 2 %). La proportion des patients orientés dans un autre centre hospitalier de soins de courte durée est demeurée relativement stable au fil des années (13 % en 2013-2014 et 14 % en 2017-2018). • L'incidence de mortalité à 30 jours a diminué, passant de 6,5 % en 2013-2014 à 2,7 % en 2017-2018 (p = 0,008), alors que l'incidence de mortalité à 1 an a diminué du tiers, soit de 14,6 % en 2013-2014 à 9,0 %, en 2017-2018 (p = 0,01).

MAIN FINDINGS: ORGANIZATIONAL STRUCTURE: The number of TAVIs performed in Québec increased from 294 in 2013-2014 to 526 in 2017-2018, at which time it accounted for 30% of all aortic valve replacements (TAVIs and SAVRs, with or without CABG, combined); The TAVI utilization rate of 49 per million population in 2017-2018 is similar to the Canadian average but is below that observed in Ontario and British Columbia; Since 2014-2015, all facilities performing TAVI have met the minimum annual volume of 30 procedures recommended in 2017 [INESSS, 2017a]; Half of interventional cardiologists performing TAVI in Québec carried out fewer than 20 procedures per year, which is the minimum operator volume currently recommended [INESSS, 2017a]. PATIENT CHARACTERISTICS: Many of the patients selected for treatment with TAVI in Québec were over 85 years of age and had major comorbidities and suffered symptoms that substantially limited their physical activity (NYHA classes III and IV). PATIENT SELECTION PROCESS AND WAIT TIMES: The documentation of processes has improved, particularly with regards to: documentation of the Society of Thoracic Surgery (STS) score, a measure of the predicted risk of surgical mortality, which improved from being present for 50% of patients in 2013-2014 to 72% in 2017-2018; the proportion of patients who had documentation that the treatment decision was made by a multidisciplinary team, which increased from 0% in 2013- 2014 to 92% in 2017-2018; the documentation of dates necessary for measuring wait times: in 2017- 2018, the date of referral and the date of the treatment decision by the multidisciplinary team were documented for more than 9 out of every 10 patients. WAIT TIMES: Since 2015-2016, the median time for patient assessment (from referral to treatment decision) has been maintained at approximately 60 days and is in line with the Canadian median. The median time from the treatment decision to the actual procedure has decreased since 2015-2016 to 32 days in 2017-2018, which is shorter than the Canadian median delay of 56 days. TAVI CARE PROCESSES: At the provincial level, the transfemoral access route was the most frequently used TAVI approach (in 79% of all interventions in 2017-2018); In Québec, two main categories of valves are currently used in more than 95% of patients, namely, balloon-expandable and self-expandable devices. However, these two categories of valves are in constant technical evolution, and other types of valves continue to emerge; In 2017-2018, at least two operators were present in the catheterization laboratory or hybrid room during 88% of the TAVI procedures. In most of these cases, a cardiac surgeon was either responsible for the treatment or had a supportive role. MAJOR ADVERSE EVENTS AND LENGTH OF HOSPITAL STAY: Overall, the incidence of peri- and post-procedural adverse events has decreased over time in Québec; The incidence of urgent conversion to SAVR decreased from 3% in 2013-2014 to 0.2% in 2017-2018, and the proportion of patients for whom more than one valve was deployed decreased from 7% to 1%; The frequency of implantation of a new permanent pacemaker has remained relatively unchanged over the years at the provincial level, accounting for 17% of the cases in 2017-2018, with variability being observed between the facilities and the different types of valves; The incidence of intrahospital stroke has remained between 2.2% and 4.4%; The median length of stay at TAVI centres decreased from 5 to 3 days between 2013-2014 and 2017-2018. The median length of stay in the most recent year of observation was 2 days for patients treated via the transfemoral approach (the most frequently used), and 5 days for those treated via alternative approaches. CLINICAL OUTCOMES: The proportion of patients who returned home at hospital discharge increased from 74% in 2013-2014 to approximately 80% in 2017-2018. During the same time period, there was a decrease in the proportion of patients who died at a TAVI facility (from 6.5% to 1.9%), or who were sent to a long-term care facility (from 5% to 2%). The proportion of patients transferred to another acute care hospital has remained relatively stable over the years (13% in 2013-2014 and 14% in 2017- 2018). The incidence of 30-day mortality decreased from 6.5% in 2013-2014 to 2.7% in 2017-2018 (p=0.008), while 1-year mortality decreased by a third, from 14.6% in 2013-2014 to 9.0% in 2017-2018 (p=0.01).

Utilisation de la sédation et de l'anesthésie générale pour les soins dentaires en pédiatrie / Use of sedation and general anesthesia in pediatric dental care

MISE EN CONTEXTE: La prestation de soins dentaires en pédiatrie peut, dans certaines situations, nécessiter l'utilisation de techniques de gestion du comportement pour maintenir ou établir une voie de communication avec l'enfant, atténuer son anxiété, favoriser sa coopération et ainsi pouvoir dispenser les soins bucco-dentaires requis de manière efficace et sécuritaire. Ces techniques peuvent être regroupées en techniques non pharmacologiques (p. ex. le renforcement positif, la distraction) et en techniques pharmacologiques (p. ex. la sédation au protoxyde d'azote). Dans la plupart des cas, l'utilisation de techniques non pharmacologiques de base (p. ex. la technique du « dire-montrer-faire ¼) ou encore de la sédation au protoxyde d'azote sera suffisante pour assurer la gestion du comportement. Dans d'autres situations, des techniques de gestion comportementale plus avancées telles l'immobilisation protectrice ou l'anesthésie générale seront requises. Le choix des techniques appropriées est fait en fonction des besoins de l'enfant à la suite de l'évaluation effectuée par le dentiste, mais aussi de l'expertise et des compétences de ce dernier. En dentisterie pédiatrique, la sédation dite minimale, principalement par inhalation de protoxyde d'azote, et l'anesthésie générale sont généralement administrées dans le cadre de traitements pour la carie. La sédation minimale permet une diminution de l'état d'anxiété sans toutefois altérer de façon significative l'état de conscience, alors que l'anesthésie générale induit un état d'inconscience. Au Québec, les traitements dentaires sous sédation minimale sont généralement offerts par des dentistes généralistes et les dentistes pédiatriques en cabinet dentaire privé, mais la sédation n'est toutefois pas couverte par le régime public. L'anesthésie générale, qui requiert la présence d'un médecin anesthésiologiste, est offerte en milieu hospitalier de même qu'en milieu ambulatoire (clinique privée d'anesthésie), et elle est généralement prise en charge par le régime public pour les enfants de moins de 10 ans (si le soin dentaire l'est aussi). Au cours des dernières années, certains acteurs du réseau de la santé québécois ont évoqué la possibilité d'une augmentation du recours à l'anesthésie générale en milieu hospitalier pour des interventions comme des soins dentaires dispensés à la clientèle pédiatrique. Préoccupé par cette question, le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) a confié à l'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) le mandat de synthétiser les connaissances scientifiques et les balises qui encadrent l'utilisation de la sédation et de l'anesthésie générale dans le domaine de la dentisterie pédiatrique. En complément à ce volet, le MSSS a demandé à l'INESSS d'interroger les bases de données médico-administratives pour tracer un portrait sommaire et vérifier des questions ayant été soulevées concernant l'utilisation de l'anesthésie générale en contexte de soins dentaires pédiatriques. MÉTHODES: Une revue de la littérature scientifique des dix dernières années a été réalisée pour alimenter les aspects suivants : les indications/contre-indications, l'efficacité et les risques associés à la sédation (particulièrement minimale) et à l'anesthésie générale, ainsi que les effets de ces dernières sur la qualité de vie et l'expérience de soins des patients et de leurs parents. Une synthèse des recommandations et directives sur les exigences relatives à l'utilisation sécuritaire de la sédation et de l'anesthésie générale en dentisterie pédiatrique a été effectuée à partir des guides et lignes directrices repérés sur les sites Web pertinents. Une consultation avec des experts du domaine a permis de mieux comprendre le cadre réglementaire et le contexte de pratique dans lequel s'inscrit l'utilisation des différentes techniques de gestion comportementale en dentisterie pédiatrique. Un portrait sommaire de l'utilisation de l'anesthésie générale pour les soins dentaires pédiatriques a été élaboré à partir des données extraites des bases de données clinicoadministratives pour la période 2010-2018 ainsi qu'à partir de l'information recueillie auprès des établissements du réseau. RÉSULTATs: Peu de lignes directrices et de guides s'attardent aux indications et à l'efficacité des diverses modalités de sédation ou de l'anesthésie générale dans le domaine dentaire. Littérature et experts consultés s'entendent sur le fait qu'il importe de privilégier la technique de gestion comportementale la moins effractive permettant de dispenser les soins dentaires requis, selon les besoins et le profil de l'enfant traité, et guidé par le jugement clinique et l'expertise du dentiste. Ainsi, lorsqu'une sédation minimale est indiquée et que l'enfant présente la coopération requise, la sédation au protoxyde d'azote sera privilégiée. L'anesthésie générale ne sera considérée que lorsque les besoins s'avèrent plus complexes, si une coopération suffisante du patient ne peut être obtenue et si les autres modalités de gestion comportementale ne peuvent être retenues. Les risques associés à la sédation, tout comme à l'anesthésie générale, sont rapportés de façon variable dans la littérature, mais ils doivent être évalués par les professionnels de la santé en fonction de l'ampleur de l'effet recherché. La littérature ne permet pas de se positionner clairement à propos d'une association entre l'anesthésie générale et des effets indésirables significatifs (atteinte neurodéveloppementale, mortalité). L'ensemble des risques potentiels peut être géré adéquatement par un encadrement approprié de la pratique qui assurera des conditions d'utilisation sécuritaire des différentes modalités du continuum de sédation-anesthésie générale. Outre l'évaluation complète du patient, ces conditions, étroitement liées, sont les suivantes: une formation à jour, pour le dentiste, adaptée à la technique utilisée; une formation à jour en réanimation cardiorespiratoire pour le dentiste et son équipe; une surveillance du patient appropriée à la technique utilisée durant et à la suite de l'intervention; la mise en application de protocoles cliniques clairs, notamment pour la gestion des complications et les situations d'urgence; la présence d'une équipe dûment formée, mais tout particulièrement apte à la pratique collaborative en interdisciplinarité; la création d'un mécanisme de signalement et d'un registre des événements indésirables qui se sont produits lors de l'utilisation des différentes modalités de la sédation ou de l'anesthésie générale; la mise en application de modalités d'amélioration continue de la qualité. Au Québec, l'utilisation de la sédation et de l'anesthésie générale est notamment encadrée par des lois et divers règlements. En ce qui a trait à la qualité de vie et à l'expérience de soins dentaires sous sédation ou anesthésie générale, il ressort de la littérature que le protoxyde d'azote ou l'anesthésie générale, lorsque requis, peuvent être relativement bien acceptés et satisfaisants pour les parents et leurs enfants pourvu qu'un soutien adapté soit disponible. Enfin, l'analyse des données clinico-administratives provinciales n'a pas permis de relever une tendance à la hausse marquée de l'utilisation de l'anesthésie générale en milieu hospitalier pour les soins dentaires pédiatriques. Bien que plusieurs hôpitaux québécois permettent un accès, quoique limité, aux blocs opératoires aux dentistes, de nombreux enfants de moins de 10 ans (dont l'état n'est généralement pas médicalement compromis) sont traités dans les quelques cliniques privées d'anesthésie générale qui offrent ce service en milieu ambulatoire. CONCLUSION: Les lignes directrices et guides de pratique canadiens et internationaux recensés portent en grande partie sur les conditions qui permettent une utilisation pertinente et sécuritaire de la sédation et de l'anesthésie générale. Au Québec, l'Ordre des dentistes a actuellement en cours plusieurs chantiers au regard de l'encadrement de l'utilisation des modalités de sédation par ses membres, y compris une réflexion sur la formation continue et la création d'un registre des événements indésirables.

BACKGROUND: In certain situations, providing pediatric dental care may require the use of behaviour management techniques to maintain or establish communication with the child, reduce his or her anxiety and promote his or her cooperation, and thus enable the dentist to provide the required oral and dental care in a safe and effective manner. These techniques can be grouped into two categories: nonpharmacological techniques (e.g., positive reinforcement and distraction) and pharmacological techniques (e.g., nitrous oxide sedation). In most cases, the use of basic nonpharmacological techniques (e.g., the "tell-show-do" technique) or nitrous oxide for sedation will be sufficient for achieving behaviour management. In other situations, more advanced behaviour management techniques, such as protective stabilization or general anesthesia, will be required. The appropriate techniques are chosen according to the child's needs after an assessment by the dentist, but also according to the dentist's expertise and skills. In pediatric dentistry, minimal sedation, mainly by nitrous oxide inhalation, and general anesthesia are usually administered during caries treatment. Minimal sedation reduces the patient's anxiety without significantly altering his or her state of consciousness, while general anesthesia induces a state of unconsciousness. In Québec, dental treatment under minimal sedation is usually administered by general dentists and pediatric dentists in private practice, but sedation is not covered by the public plan. General anesthesia, which requires the presence of an anesthesiologist, is available in hospitals and in outpatient settings (private anesthesia clinics) and is generally covered by the public plan for children under 10 years of age (if the dental care is covered as well). In recent years, some in Québec's health-care system have raised the possibility of an increased in-hospital use of general anesthesia for procedures such as pediatric dental care. Concerned about this issue, the Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) asked the Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) to provide a synthesis of the scientific knowledge and guidelines concerning the use of sedation and general anesthesia in pediatric dentistry. The MSSS also asked the INESSS to search medico-administrative databases in order to provide a brief description and verify certain issues that have been raised regarding the use of general anesthesia in pediatric dental care. METHODS: INESSS conducted a review of the scientific literature over the past 10 years regarding the indications/contraindications, the efficacy and risks associated with sedation (particularly minimal) and general anesthesia, and the impact of sedation and general anesthesia on the quality of life and the care experience of patients and their parents. A synthesis of recommendations and guidelines on the requirements for the safe use of sedation and general anesthesia in pediatric dentistry was produced, based on practice guides found on relevant websites. Consultation with experts in this field provided a better understanding of the regulatory framework and practice context in which the use of the various behavioural management techniques in pediatric dentistry takes place. A brief description of the use of general anesthesia in pediatric dental care was prepared from data extracted from clinical and administrative databases for the period from 2010 to 2018 and from information gathered from institutions in Québec's health-care system. RESULTS: Few guidelines or other practice guides focus on the indications for and the efficacy of the various sedation modalities or general anesthesia in dentistry. The literature and the experts consulted agree that it is important to opt for the least invasive behavioural management technique for providing the required dental care, based on the needs and profile of the child being treated and guided by the dentist's clinical judgment and expertise. Therefore, when minimal sedation is indicated and the child shows the necessary cooperation, the dentist will choose nitrous oxide sedation. General anesthesia will only be considered when the needs are more complex, if sufficient patient cooperation cannot be obtained and if the other behavioural management modalities are not an option. The risks associated with sedation, like those associated with general anesthesia, are variably reported in the literature, but they should be assessed by health professionals according to the magnitude of the desired effect. The literature does not permit a clear position to be taken regarding an association between general anesthesia and significant adverse effects (neurodevelopmental damage and death). All the potential risks can be adequately managed with appropriate supervision of the practice to ensure safe conditions for the use of the different modalities in the sedation-general anesthesia continuum. Apart from a complete patient assessment, these conditions, which are closely related, are as follows: up-to-date training for the dentist that is tailored to the technique used; up-to-date cardiopulmonary resuscitation training for the dentist and his or her team; patient monitoring appropriate for the technique used during and after the procedure; the implementation of clear clinical protocols, including for the management of complications and emergency situations; the presence of a well-trained team that is specifically capable of interdisciplinary collaborative practice; the creation of a reporting mechanism and a registry of adverse events that occured during the use of the different sedation and general anesthesia modalities; the implementation of continuous quality improvement procedures. In Québec, the use of sedation and general anesthesia is governed by statutes and various regulations. As regards quality of life and the dental care experience under sedation or general anesthesia, the literature indicates that nitrous oxide or general anesthesia, when required, can be relatively well accepted and satisfactory to parents and their children, provided the appropriate support is available. Lastly, the analysis of the provincial clinico-administrative data did not show a marked upward trend in the in-hospital use of general anesthesia for pediatric dental care. Although a number of Québec hospitals provide access, albeit limited, to operating rooms for dentists, many children under 10 years of age (whose health is generally not medically compromised) are treated in the few private general anesthesia clinics that offer this service on an outpatient basis. CONCLUSION: The Canadian and international practice guidelines and other practice guides identified focus to a large extent on the conditions for an appropriate and safe use of sedation and general anesthesia. The Ordre des dentistes du Québec is currently working on several projects concerning the regulation of the use of sedation modalities by its members, including a discussion on continuing education and the creation of an adverse effects registry.

Valeur thérapeutique de l'oxygénothérapie hyperbare chez les enfants avec une paralysie cérébrale

MANDAT: L'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) a reçu du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) le mandat d'évaluer la valeur thérapeutique de l'oxygénothérapie hyperbare (OHB) chez les enfants avec une paralysie cérébrale, dans le but de soutenir une décision quant à un possible ajout à la gamme de services publics. DÉMARCHE D'ÉVALUATION: Une revue systématique de la littérature a été réalisée pour repérer les données probantes en vue d'évaluer l'efficacité et l'innocuité de l'OHB ainsi que ses effets sur la qualité de vie des enfants avec une paralysie cérébrale et de leurs parents. Des métaanalyses ont été réalisées sur certains résultats d'intérêt lorsque les données scientifiques le permettaient. Des données contextuelles et expérientielles issues de la consultation d'experts (cliniciens et chercheurs) et de parties prenantes (représentants d'un regroupement de parents, d'une association soutenant les personnes atteintes et leurs proches, de centres et de cliniques hyperbares, de cen

MANDATE: The Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) was mandated by the Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) to assess the therapeutic value of hyperbaric oxygen (HBO) on children with cerebral palsy for the purpose of supporting a decision with respect to possibly adding this form of therapy to the range of public services. assessment process: A systematic literature review was conducted to identify evidence-based findings relevant to the evaluation of the efficacy and innocuity of HBO and its impact on the quality of life of children with cerebral palsy and their parents. Meta-analyses were performed on outcomes of interest when the scientific data so permitted. Contextual and experiential data gathered through consultations with experts (clinicians and scientists) and stakeholders (representatives of a group of parents, an association supporting people with cerebral palsy and their relatives, hyperbaric centers and clinics, physical rehabilitation centers) were presented. Information was gathered from parents of children and young adults with cerebral palsy through the conduct of questionnaires and individual interviews with the aim of understanding their perspective and views. CEREBRAL PALSY AND HEALTH NEEDS: Cerebral palsy is the most common cause of physical disability and developmental delay in children. While the global prevalence is estimated at 2.11 per 1,000 live births, that of the Canadian population has not yet been defined. Cerebral palsy is a group of developmental disorders affecting movement and posture and responsible for activity limitation. These disorders are caused by non-progressive neurological dysfunctions, which occurred during the baby's brain development during pregnancy, at birth or in the newborn's first weeks of life. Various disorders are associated with cerebral palsy: cognitive, speech, perception or behavioral impairment; sensorial dysfunctions; epilepsy; and secondary musculoskeletal and oral-motor function problems. There exists no curative treatment for cerebral palsy. Clinical profiles and disorder severity levels differ from one person with cerebral palsy to another, thus making diagnostic assessments more complex. Care management of children with clinical palsy is provided by interdisciplinary clinical teams (medical and physical rehabilitation) in partnership with the parents. It aims at improving the child's muscular function, articular mobility and oral expression capacity and at making orthopedic corrections (correction of malformation and malalignment). Cerebral palsy has profound effects on the quality of life of the children and their parents as highlighted through interviews with parents. The parents interviewed clearly indicated their full involvement in the care and services to be given to their child. While they are generally satisfied with the care and services provided, they voiced concerns on the issue of variability of rehabilitation services. Some parents expressed a wish to see support, respite, information and financial aid services enhanced. Most of them still remain hopeful that a treatment will contribute even more to the positive evolution of their child's condition and quality of life. HYPERBARIC OXYGEN THERAPY: Hyperbaric oxygen (HBO) therapy is a technology in which pure oxygen or a mixture of gas with greater oxygen is administered to one or many persons inside a pressurized chamber (the pressure is greater than standard atmospheric pressure - one (1) atmosphere absolute [ATA]). Health Canada now recognizes the effectiveness of HBO in the treatment of 14 types of disorders, but cerebral palsy is not one of them. Under the Quebec health system, as for the vast majority of comparable health systems, HBO treatment for cerebral palsy is not recognized and, therefore, cannot be prescribed. The two health centers in Quebec equipped with hard-shell hyperbaric chambers can only use them to treat patients who meet indications approved in Canada. Context of use in Quebec: In Quebec, the use of hyperbaric oxygen therapy on children with cerebral palsy goes back to the 1990s. Over the years, many parents have turned to HBO treatment. A few private clinics offer this type of treatment for children with cerebral palsy, and private enterprises rent or sell portable soft-shell chambers. In general, soft-shell chambers are used at home without an additional source of oxygen; the ambient air pressure is slightly superior to atmospheric pressure (generally 1.3 ATA). The acronym used for this type of treatment is HBA, for hyperbaric air, rather than HBO. While health professionals are divided in their opinions regarding the use of HBO or HBA treatments for cerebral palsy, the parents interviewed who use either treatment expressed satisfaction with perceived effects on their children. While hard-shell hyperbaric chambers recognized by Health Canada are considered safe to use provided that all necessary safety precautions are well respected, this is not the case for soft-shell hyperbaric chambers, which are not recognized by Health Canada. RESULTS: The systematic review of the literature on this topic identified ten studies, which helped assess the therapeutic value of HBO treatment on children with cerebral palsy: two (2) randomized clinical trials (RCT), the methodology of which was found to be of adequate quality (average to high); and eight (8) studies, the methodology of which was found to be of poor quality due to their many limitations: two (2) RCTs, one (1) pre-post comparative study (PPCS), and five (5) pre-post non-comparative studies (PPNCS). Three (3) health technology assessments on HBO treatment on children with cerebral palsy were published, but none of them has reported on its effectiveness. None of the clinical practice guidelines identified recognized cerebral palsy as an indication to the use of HBO treatment. Efficacy: Of all seven (7) outcomes of interest identified in the studies, gross motor skills were measured the most. The other outcomes of interest identified are the child's autonomy to perform tasks of daily living, ability to communicate and the child's cognitive processes, social skills, quality of sleep, fine motor skills and spasticity (muscle tone). The scientific data available show no difference between HBO and HBA therapy in terms of efficacy in improving gross motor skills and autonomy, and no impact from an increase in the fraction of inspired oxygen (FiO2) on these outcomes of interest. Furthermore, given the limitations of the very few scientific data available, it is not possible to recognize the efficacy of the treatment with regard to the other five outcomes of interest under review. Innocuity: Earaches or eardrum injuries (middle ear barotrauma) are the most common adverse events reported in four (4) studies; these studies have limitations related to how their authors assessed the innocuity and reported the results. Based on the data available, it is therefore not possible to rule on the innocuity of HBO and HBA treatment on children with cerebral palsy. Quality of life: None of the studies conducted reported data relating to the aspect of quality of life. Consequently, only data collected from consultations with some parents of a child with cerebral palsy and a few rehabilitation professionals brought to light the importance given by parents to perceived improvement, however minimal, in their child's condition. For many user parents, HBO treatment ­ especially when used at home (HBA) ­ is simple to perform and easily integrates into a family life that is complex and intense and requires managing multiple appointments for medical consultation and rehabilitation and providing almost constant support to their child. THERAPEUTIC VALUE APPRECIATION: After the Agence d'évaluation des technologies et des modes d'intervention en santé (AETMIS) published a report in 2007 on HBO treatment of cerebral palsy, six (6) studies were published. In the light of the assessment by the INESSS and experts consulted, the new data are limited in scope and fail to shed further light on HBO effectiveness and innocuity. The scientific data were compiled from studies that, in most cases, have many limitations. The profiles of the subjects under study and the HBO (or HBA) protocols used are very diverse, thus making studies difficult to compare. There are multiple questions and concerns with regard to the studies published: pertinence of control groups or of simulated (sham) treatment used in RCTs; limits of study plans; and limited adjustment for main confounding variables. For their part, the parents consulted find the treatment to have positive effects on their child, in particular on the cognitive level; these effects were assessed to a lesser degree in the studies published, which focused more on gross motor skills. While only a few undesirable effects associated with HBO and HBA treatment are reported in the studies or by the stakeholders and user parents consulted, concerns persist among the regulatory agencies and health professionals consulted (including hyperbaric physicians). Not a single study reported data on the quality of life of children despite the importance of this factor in the assessment of HBO treatment on children with cerebral palsy. Consequently, demonstration of the therapeutic value has failed to be established on the basis of the data available.